肺移植术的麻醉管理:不同规模医疗中心和地域之间临床实践差异纵览

时间:2018-03-07 01:35:35 作者:古麻今醉网 阅读: 7077 点赞: 29 分享: 28

同济大学附属上海市肺科医院

越来越多的研究证据表明肺移植(lung transplantation, LTx)术中管理影响患者预后,但目前还没有关于肺移植术中管理的指南,对于肺移植群体术中管理缺乏详细的指导策略。本研究通过在线调查,分析不同规模医疗中心和地域和对于肺移植术围手术期管理的具体临床实践的差异,为临床肺移植提供一定指导信息,并有利于引发更广泛的研究。该文章于2018年2月发表在《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》杂志上。

背 景

根据心肺移植(ISHLT)国际协会2013年的移植登记表统计,约有4,000例成人患者行肺移植手术。肺移植手术量在不断上升,尤其是双侧肺移植手术量。这意味着接受临终供体同种异体移植的高风险受体人群增多,手术时间延长,并且手术复杂性增加。然而,目前尚无任何国家出台肺移植术中管理临床指南。围手术期管理关键部分包括:麻醉诱导与维持、血流动力学监测与处理、生命支持、液体治疗与凝血治疗、抗氧化和抗炎治疗以及通气策略,目前尚无全面详实的统计数据。

本文假设无论欧洲与非欧洲国家之间还是不同规模医疗中心之间,对于肺移植术中管理的具体操作都存在显著差异,进而展开该项在线调查。本项调查研究的目的是,了解各医疗中心具体临床实践,评估围手术期管理是否存在地域或中心规模大小相关的差异。

方 法

问卷设计:欧洲心胸麻醉学协会移植&长期生命支持委员会和德国麻醉与重症监护协会胸科麻醉小组委员会联合设计调查问卷。根据德国慕尼黑 Ludwig-Maximilians大学附属医院肺移植小组定义的肺移植标准操作程序协议提出相应问题,共有31个问题,主要涵盖以下科目:麻醉诱导与维持的注意事项,血流动力学监测与处理,生命支持,液体治疗与凝血治疗,抗氧化和抗炎治疗以及通气策略。使用专用软件制作成在线调查问卷,并验证调查问卷的清晰性和可靠性。

调查对象:176个目前正执行肺移植手术的医疗中心,不仅包括目前在ISHLT注册登记的医疗中心(155个),还联系更多医疗中心参与本次调查,当地社区的相关医疗中心也参与其中,但排除没有肺移植项目的医疗中心。

调查方式:于2013年11月向176个医疗中心的麻醉科负责人发送电子邮件。调查周期共6个月,并在第3个月后期发送一份提醒电子邮件至所有医疗中心。调查周期结束后,为提高回复率,通过电话联系无回复的医疗中心一次,要求每个医疗中心只填写问卷一次。

数据分析:回复的调查问卷匿名收集于慕尼黑Ludwig-Maximilians大学的内部服务器中,使用Microsoft Excel收集并分析所有数据。首先,进行探索性资料分析,总结数据集的主要特征,将结果表示为全部医疗中心返还表格的百分率(%)。第二,利用Fisher精确检验分析欧洲与非欧洲国家之间,小规模(每年20例LTx手术)与大规模(每年420例 LTx手术)医疗中心之间的显著性差异。

结 果

组织数据

本研究中,不同国家的176个医疗中心参与调查(见表1和表2)。欧洲国家回复率为 57.5%(n = 42),非欧洲国家回复率为32%(n = 33)。智利和韩国没有任何医疗中心回复。全部医疗中心内,50.7%(n = 38)为小规模中心,49.3%(n = 37)为大规模中心。

2012年有12%(n = 9)的医疗中心实施50例以上的双侧肺移植手术,但没有医疗中心实施50例以上单侧肺移植手术(见表3)。大部分肺移植手术是在大学附属医院进行的(92%; n = 69),其余是在专科医疗中心实施的。大多数肺移植医疗中心(n = 37)成立了专业的麻醉专家小组(5-12人)用于肺移植手术麻醉(82.7%; n = 62)。大多数医疗中心的重症监护室(ICU)参与肺移植治疗是由麻醉科(41.3%; n = 31)领导,其次是重症监护医学科(33.3%; n = 25)和心胸外科(17.3%; n = 13)。此外,有6个医疗中心,是由其他专业领导ICU。

全身麻醉的注意事项

诱导与维持

丙泊酚是首选诱导药物(93.3%; n = 70),其次是咪达唑仑(65.3%; n = 49),依托咪酯(29.3%;n = 22)和氯胺酮(18.7%; n = 14)。仅2个医疗中心将巴比妥类药物用于诱导。如果应用挥发性麻醉药,主要使用的是七氟烷(61.3%; n = 46),其次是异氟烷(38.7%; n = 29)和地氟烷(5.3%; n = 4)。相对于非欧洲医疗中心(n = 2; OR 6.07; 95%CI 1.2-60.4; p=0.016),更多欧洲医疗中心(n = 12)回复“不曾使用”挥发性麻醉药。术中镇痛应用芬太尼(62.7%; n = 47),舒芬太尼(42.7%; n = 32),瑞芬太尼(25.3%; n = 19)或氯胺酮(6.7%; n = 5)维持。芬太尼常用于小规模医疗中心(OR 3.1; 95%CI 1.05-9.48; p = 0.03),而舒芬太尼更常用于欧洲医疗中心(OR 9.7; 95%CI 2.9-39.3; P0.001)。罗库溴铵(66.7%; n = 50)和顺阿曲库铵(38.7%; n =29)是最常用的肌肉松弛剂。也有医疗中心使用维库溴铵(20%; n = 15),泮库溴铵(18.7%; n = 14),琥珀胆碱(13.3%; n = 10),阿曲库铵(8%; n = 6)和阿库溴铵(1.3%; n = 1)。

血流动力学监测和处理

表4中显示的是标准化高级血流动力学监测设备,是肺移植期间使用最多的设备。围手术期常规使用经食管超声心动图(TEE)和肺动脉导管(PAC)伴连续或间段热稀释法。紧急应用TEE的适应症是血液动力学不稳定(22.7%; n = 17),术前存在的肺动脉高血压(13.3%; n = 10),体外循环(CPB)(9.3%; n = 7)。 与非欧洲医疗中心(n = 2)相比,欧洲医疗中心(n = 14)更常使用校准脉冲波形分析(OR 7.57; 95%CI 1.5-74.3; p = 0.004)。

对于血液动力学管理,非欧洲医疗中心正性肌力药物选择肾上腺素(51.9%),其次是磷酸二酯酶抑制剂(22.2%);欧洲医疗中心正性肌力药物选择多巴酚丁胺(45.2%),其次是肾上腺素(23.8%)和磷酸二酯酶抑制剂(21.4%)(见表5);两者间存在统计学意义(p = 0.001)。血管加压治疗药物选择去甲肾上腺素(72%; n = 54),加压素(12%; n = 9),肾上腺素(6.7%; n = 5)和多巴胺(4%; n = 3)。术中肺动脉高压患者主要吸入一氧化氮(iNO)(72%; n = 54),吸入前列腺素类(12%; n = 9),以及静脉注射米力农(9.3%; n = 7)或前列腺素类(5.3%; n = 4)。

生命支持

几乎所有医疗中心(97%; n = 73)都具备CPB和体外膜肺氧合治疗,并且32%(n = 24)医疗中心提供介入性肺辅助装置。18.7%(n = 14)参与的医疗中心常规应用体外循环支持。体外循环支持的紧急适应症是:肺动脉高压伴右心衰竭(80%; n = 60),严重低氧血症(80%; n = 60),血流动力学不稳定(76%; n = 57),难治性高碳酸血症伴呼吸性酸中毒(64%; n = 48),肺水肿(53.3%; n =40),以及不伴右心衰竭的肺动脉高压(18.7%; n = 14)。

液体治疗和凝血功能监测与治疗

晶体液(94.7%; n = 71)主要用于液体维持。胶体液(48%; n = 36)通常用于血浆替代治疗。林格氏乳酸盐(41.3%; n = 31),林格氏醋酸盐(17.3%; n = 13),或其他晶体平衡溶液(28%; n = 21)是首选晶体液。表6中列出了不同胶体液在不同地域和不同规模医疗中心的使用差异。26.7%(n = 20)移植中心不常规使用白蛋白。62.7%(n = 47)的参与调查医疗中心运用输血算法。术中凝血功能监测采用以下即时检测(POC)方法进行:激活凝血时间测试装置(86.7%; n = 65),旋转血栓弹力测量法(65.3%; n = 49),血小板功能分析(21.3%; n = 16),肝素剂量反应(13.3%; n = 10)以及其他(2.7%)。78.7%(n = 59)医疗中心采用传统实验室凝血试验检测凝血。在术中,欧洲医疗中心更多的是使用传统实验室凝血试验(OR 8.2; 95%CI 1.9-50; p = 0.001)和血小板功能分析(OR 7.6; 95%CI 1.5-74.3; p = 0.005)。

抗氧化和抗炎治疗

调查问卷还问及受体应用抗氧化药物的情况。术中抗氧化治疗,包括皮质类固醇激素(44%; n = 33),iNO(29.3%; n = 22),抗坏血酸(6.7%; n = 5),乙酰半胱氨酸(6.7%; n = 5)和吸入性前列腺素类(5.3%; n = 4)应用于52%(n = 39)医疗中心。医疗中心通常给予皮质类固醇激素(96%; n = 72)启动术中免疫抑制治疗。其他免疫抑制药物有霉酚酸酯(22.7%; n = 17),环孢素A(17.3%; n = 13),白细胞介素-2受体拮抗剂(17.3%; n = 13),他克莫司(16%; n = 12),硫唑嘌呤(9.3%; n = 7),抗胸腺细胞球蛋白和西罗莫司(4%;每个n = 3),等等。

通气策略

调查问卷的最后一部分,问题专注于移植肺的通气策略。为能进行单肺通气,大多数医疗中心使用双腔支气管导管(92%; n = 69),其次是单腔气管内管联合支气管内封堵器(21.3%; n = 16)。对于机械通气,常常应用压力控制通气(65.3%; n = 49)。术后通气期间,将吸气压峰值(PIP)限制为25-30cmH2O(57.3%; n = 43),目标潮气量为6-8 mL / kg体重(96%; n = 72)。约43%(n = 32)医疗中心使用了最大值PIP为30-35cmH2O。更高PIP最大值较常见于大规模医疗中心(OR 4.02; 95%CI 1.04-12.3; p = 0.005),但少见于欧洲医疗中心(OR 0.3; 95%CI 0.1-0.8; p = 0.009)。根据临床表现(74.7%; n = 56),动脉血气分析(46.7%; n = 35),或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)表征(9.3%; n = 7)设定最佳呼气末正压(PEEP)。仅9个医疗中心测量跨肺压来设定PEEP。

述 评

该项研究首次通过在线问卷调查,分析并总结不同地域和不同规模医疗中心(包括欧洲、非欧洲国家)肺移植患者围手术期麻醉管理的具体实践差异。调查项目主要涵盖:麻醉诱导与维持的注意事项,血流动力学监测与处理,生命支持,液体治疗和凝血治疗,抗氧化和抗炎治疗以及通气策略。

虽然,欧洲医疗中心的调查问卷回复率较好,但该研究的主要局限性在于非欧洲医疗中心的回复率较低,韩国和智利医疗中心的回复率甚至为零。此外,电子邮件调查存在局限性,作者通过电话重新联系参与肺移植手术但未回复的医疗中心的麻醉医师,来试图完善调查。第二个局限性是麻醉医师返回的调查报告可能并不能代表他们部门的大多数观点。

总的来说,这项调查阐明了不同医疗中心常规应用CPB支持、术中失血的输血治疗,实验室凝血试验和POC检测,正性肌力药和血管加压药,液体疗法,术中肺高压治疗,抗氧化治疗和免疫抑制治疗的应用策略。考虑到不同地域和不同规模医疗中心的差异,统计结果存在明显差异。因此,需要前瞻性队列研究客观地评估这些实践,未来的随机试验应该评估具体实践差异的优劣。总之,本项调查数据为肺移植术的管理实践提供了全面概述,是一项唯一对全球不同麻醉管理有深刻见解的尝试性研究。

(编译 江雪梅 审校 徐欢 吕欣)

参考文献:

Tomasi R, Betz D, Schlager S, et al. Intraoperative Anesthetic Management of Lung Transplantation: Center-Specific Practices and Geographic and Centers Size Differences[J]. Journal of Cardiothoracic & Vascular Anesthesia. 2018;32 (1):62-69.

“醉仁心胸”系列回顾

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